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Keine Extra Daten für den Risikostrukturausgleich

Die Praxis einiger gesetzlicher Krankenkassen, im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs Gesundheitsdaten ihrer Versicherten zu erheben, ist datenschutzrechtlich unzulässig.

Regelmäßig versuchen verschiedene gesetzliche Krankenkassen, die diagnosestellenden Ärzte zu einer nachträglichen Diagnoseänderung zu drängen. So werden patientenbezogene Abrechnungsunterlagen von den Krankenkassen an die Ärzte mit der Aufforderung zurückgesandt, zu prüfen, ob die gestellte Diagnose ergänzt oder geändert werden kann, oder „Berater“ der Krankenkassen suchen die Ärzte persönlich auf, um mit ihnen über die gestellten Diagnosen zu sprechen. Bedingt wird dieses Verhalten durch die Wettbewerbssituation der Krankenkassen. Der gesetzlich verankerte Risikostrukturausgleich (RSA) sieht für bestimmte Diagnosen (vorwiegend schwere oder chronische Erkrankungen) finanziell signifikante Sonderzuweisungen für die Krankenkassen vor, die Versicherte mit den RSA-relevanten Diagnosen aufweisen kann. Der Ausgleich verteilt Milliarden im Gesundheitssystem, um Krankenkassen mit besonders kostspieligen, weil schwer oder chronisch kranken, Versicherten zu bezuschussen.

Neben dem gewollten finanziellen Ausgleich schafft das RSA-Verfahren aber bei den Krankenkassen auch Anreize für das beschriebene Fehlverhalten. Eine datenschutzrechtliche Dimension erhält es immer dann, wenn die Krankenkasse eine nachträgliche Korrektur der ärztlich gestellten Diagnose unter Verwendung der personenbezogenen Daten des betroffenen Versicherten „anregt“. Eine für die Datenverarbeitung und -nutzung erforderliche Rechtsgrundlage ist nicht vorhanden. Insbesondere sind die §§ 284 Absatz 1 Nr. 8, 295 Absatz 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. §§ 106a SGB V (Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung) nicht einschlägig, da hiernach zwar die Plausibilität der Abrechnung in Bezug zur feststehenden Diagnose überprüft werden kann, nicht aber die Diagnose selbst in Frage gestellt werden darf. Datenschutzrechtlich zulässig ist lediglich die Erteilung allgemeiner Hinweise für das zukünftige Diagnoseverfahren ohne Herstellung oder Nutzung eines konkreten Versichertenbezugs.

Der Gesetzgeber hat nunmehr auf das Fehlverhalten der Krankenkassen reagiert und mit dem Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) Regelungen geschaffen, die Manipulationen im Risikostrukturausgleich minimieren sollen. So verbietet etwa § 305a Satz 7 SGB V den Krankenkassen, dem behandelnden Arzt versichertenbezogen eine Änderung bestehender Kodierungen vorzuschlagen oder auf ein in die Zukunft gerichtetes geändertes Kodierverhalten hinzuwirken.

Weiterführende Informationen zum Risikostrukturausgleich finden Sie im 22. Tätigkeitsbericht, Seite 116