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Häusliche Krankenpflege

Bei der Prüfung der Voraussetzungen für Häusliche Krankenpflege bedarf es umfassender Informationen über die Situation des Betroffenen. Medizinische Unterlagen gehören jedoch nur in die Hände des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK).

Häusliche Krankenpflege setzt eine entsprechende ärztliche Verordnung und eine Bewilligung durch die Krankenkasse voraus. Die behandelnden Ärzte müssen auf dem vorgegebenen Verordnungsformular gegenüber der Krankenkasse bestimmte ärztliche Angaben machen, damit diese ihre Leistungspflicht prüfen kann.

Ärztliche Verordnungen sind jedoch häufig unvollständig ausgefüllt, so dass die für die Prüfung erforderlichen Angaben fehlen. Deswegen klären die Kassen ergänzende Fragen häufig direkt auf telefonischem Wege mit dem behandelnden Arzt oder holen ergänzende Stellungnahmen des Pflegedienstes ein. Auf diesem Weg erhalten die Kassen u.a. Pflegeplanungsbögen mit sehr detaillierten Angaben zu Medikamentengaben, pflegerischen Leistungen und weiteren Gesundheitsdaten.

Aber: Diese detaillierten Angaben zum Gesundheitszustand von Versicherten sind für deren Aufgabenerfüllung häufig nicht erforderlich.

Die häusliche Krankenpflege wird von der Kassenärztin oder dem Kassenarzt verordnet, wenn hierfür eine medizinische Notwendigkeit vorliegt. Die Ärztin oder der Arzt haben dabei die „Häusliche Krankenpflege-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses“ zu berücksichtigen. Leistungen zur häuslichen Krankenpflege bedürfen nach dieser Richtlinie zudem der (vorherigen) Genehmigung durch die Krankenkasse.

Die Krankenkasse darf nur auf Grundlage der ihr zulässigerweise vorliegenden Unterlagen über den Leistungsanspruch der Versicherten entscheiden. Eine Befugnis, für diese Entscheidung weitere Daten beim Versicherten oder beim Leistungserbringer zu erheben, liegt darin nicht. Diese abschließende Regelung kann auch nicht etwa durch Einwilligungs- oder Schweigepflichtentbindungserklärungen der Versicherten umgangen werden. Hat die Krankenkasse Zweifel, ob die geltend gemachte Leistung tatsächlich von ihr zu erbringen ist, hat sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten (§ 275 Absatz 1 Nummer 1 SGB V).

Die Rechtsgrundlagen zur häuslichen Krankenpflege finden sich in § 37 SGB V.

Ergänzende Informationen finden Sie in meinem 20. Tätigkeitsbericht:

Stellungnahme der Bundesregierung zum 20. Tätigkeitsbericht zur häuslichen Krankenpflege: