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Datenübermittlung zu Abrechnungszwecken

Krankenkassen erfahren im Abrechnungsverfahren verschiedene medizinische Kenntnisse über den Versicherten. Die Einhaltung der sozialdatenschutzrechtlichen Vorgaben ist daher besonders wichtig.

Zur Abrechnung der von den Ärzten und Apotheken erbrachten Leistungen benötigen die gesetzlichen Krankenkassen bestimmte Daten.

Eine strenge Zweckbindung sowie klare Vorgaben des Sozialgesetzbuches vermeiden hierbei die Entstehung von Leistungs- und Gesundheitsprofilen der Versicherten und bannen die Gefahr des „Gläsernen Patienten“.

Abrechnung ärztlicher Leistungen

Bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung übermitteln Ärzte und Zahnärzte ihre Abrechnungsunterlagen an die Kassenärztlichen beziehungsweise Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Von dort werden diese zur Abrechnung versichertenbezogen, das heißt unter Angabe der Versichertennummer und des Versichertenstatus, zusammen mit der abgerechneten Gebührenposition mit Diagnose an die jeweilige gesetzliche Krankenkasse weitergeleitet. Rechtsgrundlage hierfür ist § 295 Abs. 1 und 2 SGB V.

Das Abrechnungsverfahren hat zur Folge, dass die Krankenkassen Kenntnisse über medizinische Daten ihrer Versicherten erhalten. Aufgrund der Sensibilität dieser Daten gilt, dass die Krankenkassen diese Daten nur für Abrechnungs- und Prüfzwecke nutzen dürfen (strikte Zweckbindung) und dass eine sektorenübergreifende (ambulanter und stationärer Sektor) Zusammenführung von Abrechnungs- und Leistungsdaten unzulässig bleibt. Dies haben die Kassen durch technische und organisatorische Maßnahmen sicherzustellen.

Abrechnung der übrigen Leistungserbringer

Die übrigen Leistungserbringer - zum Beispiel Apotheken, Krankenhäuser, Hebammen und Sanitätshäuser - übermitteln ihre Abrechnungsdaten versichertenbezogen unmittelbar an die Krankenkassen. In diesen Fällen erfährt also Ihre Krankenkasse ebenfalls den Umfang Ihrer Behandlung und zumeist auch die Diagnose. Rechtsgrundlage hierfür sind die §§ 295, 300, 301, 301a und 302 SGB V.

Von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung eingelöste Verordnungen über Arzneimittel werden von den Apotheken gemäß § 300 Abs.1 SGB V an die gesetzliche Krankenkasse zum Zweck der Abrechnung weitergeleitet.

Für diesen Zweck dürfen die Apotheken auch so genannte Apothekenrechenzentren in Anspruch nehmen (vergleiche § 300 Abs. 2 SGB V). Bei der hierfür erforderlichen Datenverarbeitung dürfen die Rechenzentren die Daten nur für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke und nur in einer auf diese Zwecke ausgerichteten Weise verarbeiten und nutzen. Zudem müssen die Rechenzentren mit dieser Datenverarbeitung von einer berechtigten Stelle (zum Beispiel Apotheke) beauftragt worden sein.