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Krankengeldfallmanagement

Welche Datenerhebungen lässt die "Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit" zu?

es sind mehrere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen abgebildet
Quelle: Adobe Stock

Die Richtlinie „Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit“ ermöglicht den Krankenkassen und den Medizinischen Diensten der Krankenkassen (MD), Arbeitsunfähigkeitsfälle ihrer Versicherten strukturiert zu begutachten. Dadurch wird der Erhalt der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit gefördert. Zahlreiche Beschwerden von Versicherten, aber auch Kontrollen bei Krankenkassen haben jedoch wiederholt gezeigt, dass das Verständnis einzelner Krankenkassen von ihren aus den Richtlinien abgeleiteten Befugnissen über die gesetzlichen Regelungen weit hinausgeht.

So sind die Krankenkassen beim Vorliegen von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit (AU) nach § 275 Abs. 1 Nr. 3 b) SGB V verpflichtet, eine Stellungnahme des MD einzuholen. Dies ermächtigt sie jedoch nicht, zusätzliche Daten zur Erhärtung oder Beseitigung der Zweifel zu erheben. Soweit dies im Einzelfall erforderlich ist, können auf Grundlage des § 284 Abs. 1 Nr. 4 SGB V im besten Fall Nachfragen bei Versicherten zulässig sein: In Betracht kommen nur Fragen nach einer voraussichtlichen Anschluss-Arbeitsunfähigkeit oder nach geplanten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen, die einer Arbeitsaufnahme entgegenstehen.

Für generell unzulässig erachtet der BfDI (fern-)mündliche Versichertenanfragen. Diverse Versichertenbeschwerden haben offenbart, dass insbesondere die telefonischen Versichertenanfragen von einigen Krankenkassen wiederholt zu unkontrollierten, teilweise druckerhöhenden Datenerhebungen genutzt wurden. Es wurde von unzulässigen Fragen zur gesundheitlichen und familiären Situation, sozialen Problemen oder Details aus Reha- oder Krankenhausentlassungsberichten sowie den Überredungsversuchen zu einem Krankenkassenwechsel berichtet.

Nachdem in intensiven Gesprächen mit dem GKV-Spitzenverband kein gemeinsames Verständnis zum Umfang der Datenerhebungsbefugnisse der Krankenkassen vor einer Beauftragung des MD erzielt werden konnte, hat das BMG nunmehr eine gesetzliche Klarstellung vorgeschlagen, die den datenschutzrechtlichen Belangen Rechnung trägt. Mit dem Entwurf zum "Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz - GVWG)" soll § 275 SGB V dahingehend geändert werden, dass die Daten und die zulässige Verarbeitungsweise abschließend benannt werden, welche die Krankenkassen bei ihren Versicherten zur Durchführung der Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit erheben dürfen.

Darüber hinaus wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einer Richtlinie festlegen, welche Daten die Krankenkassen für eben diese Zwecke bei den Leistungserbringern erheben dürfen.

Der Gesetzesentwurf befindet sich zurzeit in der parlamentarischen Abstimmung.