Einkommensnachweise für die Krankenkasse

Für die gesetzlich Pflichtversicherten werden die erforderlichen Daten zur Berechnung der Beitragshöhe über die Einzugsstelle für die Sozialversicherung vom Arbeitgeber mit den Meldungen zur Sozialversicherung nach den §§ 28a ff. Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) an die Krankenkasse übermittelt.

Bei freiwillig Versicherten oder zur Prüfung der Voraussetzungen einer Zuzahlungsbefreiung sind die Krankenkassen jedoch auf die Erhebung relevanter Daten angewiesen. Grundsätzlich ist dies datenschutzrechtlich nicht zu beanstanden, der Erforderlichkeitsgrundsatz setzt den Krankenkassen hierbei jedoch Grenzen: So sind sie verpflichtet, dem Betroffenen mitzuteilen, welche Daten zur Beitragsermittlung erforderlich sind; nicht benötigte Daten können vom Versicherten stets geschwärzt werden.

Regelmäßig wird der Versicherte keine andere zuverlässige Möglichkeit haben, seine Einkommensverhältnisse glaubhaft darzustellen, als durch Vorlage des Einkommensteuerbescheids, so dass die Krankenkasse dessen Vorlage (nicht Aushändigung) verlangen kann. Zur Feststellung des relevanten Einkommens sind sämtliche Angaben des Steuerbescheids erforderlich, die das Bruttoeinkommen nachweisen. Auch bei Zusammenveranlagung von Ehegatten sind die Krankenkassen auf die Vorlage des Steuerbescheids angewiesen.

Für den Fall, dass Ehepartner in unterschiedlichen Krankenkassen versichert sind, prüft die Krankenkasse, bei der der Antrag auf Befreiung von Zuzahlung zuerst gestellt wird, diesen Antrag für beide Versicherte. Das Ergebnis ihrer Berechnung sendet sie an ihren Versicherten und den anderweitig versicherten Ehepartner. Diese können dann bei der Krankenkasse des Ehepartners den Teilerstattungsbetrag anfordern. Durch dieses für die Versicherten transparente Verfahren tauschen die Krankenkassen untereinander nur in geringem Umfang Sozialdaten der Versicherten aus.

Nach § 21 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) bedient die Behörde sich der Beweismittel, die sie nach pflichtgemäßem Ermessen zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält. Dabei kann sie insbesondere auch Auskünfte einholen oder Urkunden und Akten beiziehen.

Dieser Ermessensspielraum wird durch die „Einheitlichen Grundsätze zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler)“ des GKV-Spitzenverbandes wiederum eingeschränkt bzw. konkretisiert.

Nach § 6 Abs. 3 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler ist für die Feststellung der beitragspflichtigen Einnahmen ein Fragebogen zu verwenden, der die Mindestinhalte berücksichtigt, die vom GKV-Spitzenverband in Anlage 1 zu den Beitragsbemessungsgrundsätzen Selbstzahler festgelegt wurden.

Die Krankenkasse entscheidet grundsätzlich nach eigenem pflichtgemäßem Ermessen zur Ermittlung des Sachverhalts, welche Beweismittel (Nachweise) sie für erforderlich hält. Der Nachweis ist immer zu führen

1. für Arbeitseinkommen und Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung über den maßgeblichen Einkommensteuerbescheid, sofern eine Veranlagung zur Einkommensteuer bereits erfolgt ist,
2. für Arbeitsentgelt, Dienstbezüge und vergleichbare Einnahmen über eine Entgeltbescheinigung,
3. für Abfindungen, Entschädigungen oder ähnliche Leistungen, die wegen Beendigung des Arbeitsverhältnisses gezahlt werden, über entsprechende Verträge, Vereinbarungen, Sozialpläne oder entsprechende Unterlagen,
4. für Renten und Versorgungsbezüge über einen aktuellen Bescheid oder eine Anpassungsmitteilung der die Rentenleistung zahlenden Stelle oder Kontoauszüge, die die Höhe der laufenden Rentenleistung belegen.

Besonderheiten bei der Vorlagepflicht

Keine Einkommensnachweise sind grundsätzlich vorzulegen, wenn das freiwillige Krankenkassenmitglied erklärt, Einnahmen über der Beitragsbemessungsgrenze zu haben und infolgedessen den Höchstbeitrag entrichtet. Im Umkehrschluss setzt die Krankenkasse bei der Beitragsbemessung den Höchstbeitrag fest, sofern und solange das freiwillige Krankenkassenmitglied keine Einnahmen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze nachweist (§ 6 Absatz 5 und Absatz 6 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler).

Der Einkommensteuerbescheid muss bei Vorlage bei der Krankenkasse regelmäßig folgenden Mindestinhalt erkennen lassen:

• wem dieser zuzuordnen ist,
• für welches Kalender Jahr dieser erteilt wurde sowie
• alle Einkommensarten, die das Finanzamt im Einkommensteuerbescheid festgehalten hat.

Sofern die genannten Angaben z. B. durch eine Schwärzung nicht erkennbar sind, ist der Einkommensteuerbescheid für die Krankenkasse nicht geeignet, um das Einkommen objektiv und rechtskonform zu ermitteln.

Ebenso müssen die Krankenkassen die Daten von den Versicherten erheben können, die zur Feststellung der Belastungsgrenze zur Zuzahlungsbefreiung erforderlich sind. Zur Prüfung der Höhe der persönlichen Belastungsgrenze benötigen die Krankenkassen Informationen und Nachweise, etwa zu den (Familien-)Einnahmen, also regelmäßige monatliche Bruttoeinnahmen, und den geleisteten Zuzahlungen.

Der Nachweis für die geleisteten Zuzahlungen kann entweder durch entsprechende Belege erfolgen oder in - von den Krankenkassen für diesen Zweck zur Verfügung gestellten - Nachweisheften, in denen dann neben der Bezeichnung der Leistung die gesetzliche Zuzahlung in Euro und eine Bestätigung der abgebenden Stelle (z. B. Stempel, Unterschrift der Apotheke) vermerkt werden.

Die Aufbewahrungsfristen ergeben sich für die Krankenkassen verbindlich aus den von den Spitzenorganisationen der Sozialversicherung vereinbarten "Grundsätzen ordnungsmäßiger Aufbewahrung im Sinne des § 110a SGB IV, Voraussetzungen der Rückgabe und Vernichtung von Unterlagen sowie Aufbewahrungsfristen für Unterlagen für den Bereich der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung", die das Bundesministerium für Gesundheit genehmigt hat (§ 110c SGB IV).