GSB 7.1 Standardlösung

Navigation und Service

Datenübermittlung zu Abrechnungszwecken

Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet die Kosten, die bei der Behandlung der Versicherten entstehen, und erlangt so umfassende und intime Kenntnis­se. Die Einhaltung der sozialdatenschutzrechtli­chen Vorgaben ist daher besonders wichtig.

es sind die Hände von zwei Personen die eine Gesundheitskarte weitergeben abgebildet
Quelle: Adobe Stock

Abhängig von der Art der erbrachten Leistung unterscheiden sich die Abrechnungsverfahren und die dabei verarbeiteten personenbezogenen Daten.

Eine strenge Zweckbindung sowie klare Vorgaben des Sozialgesetzbuches vermeiden hierbei die Entstehung von Leistungs- und Gesundheitsprofilen der Versicherten und bannen die Gefahr des „Gläsernen Patienten“.

Abrechnung ärztlicher Leistungen

Die Abrechnung der ärztlich erbrachten Leistungen erfolgt im Regelfall nicht direkt über die Krankenkassen. Vielmehr übermitteln die Ärzte und Zahnärzte ihre Abrechnungsunterlagen online oder auf Datenträgern an die zuständigen Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Das Gesetz schreibt die Übermittlung folgender Daten vor:

  • Erbrachte Leistung inklusive (verschlüsselter) Diagnose,
  • Arztnummer,
  • Versichertenstammdaten der elektronischen Gesundheitskarte.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen leiten die Leistungsdaten quartalsweise arzt- und versichertenbezogen (der Versichertenbezug ist u.a erforderlich, damit die Krankenkasse gesetzlich vorgeschriebene Abrechnungsprüfungen durchführen kann.), d. h. unter Angabe der Versichertennummer und des Versichertenstatus (Mitglied, Familienversicherter, Rentner), zusammen mit der abgerechneten Gebührenposition und der verschlüsselten Diagnose an die jeweilige gesetzliche Krankenkasse weiter. Rechtsgrundlage hierfür ist § 295 Abs. 1 und 2 SGB V. Die übermittelten Daten unterliegen einer strikten Zweckbindung. Sie dürfen von den Krankenkassen ausschließlich für Abrechnungs- und Prüfzwecke verwendet werden. Eine sektorenübergreifende Zusammenführung von Abrechnungs- und Leistungsdaten ist wegen der so möglichen Erstellung umfassender Gesundheitsprofile der Versicherten unzulässig. Die Krankenkassen müssen die Einhaltung dieser Vorgaben durch technische und organisatorische Maßnahmen sicherstellen.

Abrechnung der übrigen Leistungserbringer

Die übrigen Leistungserbringer - zum Beispiel, Krankenhäuser, Hebammen und Sanitätshäuser - übermitteln ihre Abrechnungsdaten versichertenbezogen unmittelbar an die jeweils zuständige Krankenkasse. Diese erhält also Kenntnis über die Behandlung und zumeist auch die Diagnose. Rechtsgrundlage für die Datenübermittlung von den Leistungserbringern zu den Kassen sind die §§ 295, 300, 301, 301a und 302 SGB V.

 Von gesetzlich Krankenversicherten eingelöste Verordnungen über Arzneimittel werden von den Apotheken an die Krankenkassen zur Abrechnung weitergeleitet. Für diesen Zweck dürfen die Apotheken sogenannte Apothekenrechenzentren in Anspruch nehmen (§ 300 Abs. 2 SGB V). Im Rahmen der hierfür erforderlichen Datenverarbeitung dürfen die Rechenzentren die Daten ausschließlich für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke und nur in einer auf diese Zwecke ausgerichteten Weise verarbeiten. Zudem müssen die Rechenzentren mit dieser Datenverarbeitung von einer berechtigten Stelle (Apotheke) ausdrücklich beauftragt worden sein.

Besondere Versorgungsformen

Abweichend von der Regelversorgung eröffnen besondere Versorgungsformen den Krankenkassen die Möglichkeit, ohne die Zwischenschaltung der Kassenärztlichen Vereinigungen individuelle Verträge mit den Leistungserbringern abzuschließen (sog. „Selektivverträge“). Bei der „hausarztzentrierten Versorgung“ zum Beispiel koordiniert der Hausarzt als erste Anlaufstelle für den Patienten („Lotsenfunktion“) sämtliche Behandlungsschritte. Diese fach- und sektorenübergreifende Zusammenarbeit verschiedener Akteure des Gesundheitswesens verspricht die Qualität in der medizinischen Versorgung zu steigern, die Transparenz zu erhöhen und die Wirtschaftlichkeit zu verb essern.

In diesen Fällen übermitteln die Leistungserbringer die Daten, die sie im Rahmen der Regelversorgung an die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln würden („Kollektivversorgung“), unmittelbar an die Krankenkassen. Für die Zwischenschaltung privater Abrechnungsdienstleister gilt § 295a SGB V. Voraussetzung für die datenschutzrechtliche Zulässigkeit des Abrechnungsverfahrens ist danach insbesondere, dass der Versicherte vor Abgabe der Teilnahmeerklärung an der besonderen Versorgungsform umfassend über die vorgesehene Datenübermittlung informiert worden ist und mit der Einwilligung in die Teilnahme zugleich in die damit verbundene Datenübermittlung schriftlich eingewilligt hat.