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Bei der Untersuchung erfragt der Arzt die Personalien, die Krankenkasse und die Vorgeschichte, wie z.B. Impfungen, zurückliegende Erkrankungen und Operationen.
Er fragt auch nach regelmäßig eingenommenen Medikamenten, Unverträglichkeiten, Allergien, dem Genuss von Kaffee, Alkohol, Nikotin und z.B. Drogen und misst Gewicht und Größe. All dies wird gespeichert. Im Laufe der Behandlung werden Befunde, Diagnosen und Therapien (Arzneien, Heil- und Hilfsmittel) vermerkt. Blut- und Gewebeproben werden zur Untersuchung oft an medizinische Labors gesandt. Zur Identifikation des Patienten dienen in der Regel Name und Geburtsdatum. Zum Schutz des Patienten wird gelegentlich z.B. bei AIDS-Tests eine Nummer oder ein Deckname verwendet. Im Labor werden diese Daten mit den Befunden festgehalten. Die Pflicht zur ärztlichen Dokumentation ergibt sich aus dem Standesrecht der Ärzte. Das Standesrecht (Berufsordnung für die Ärzte) begründet die Pflicht zu besonderer Verschwiegenheit (Ärztliche Schweigepflicht), deren Verletzung durch Ärzte und das medizinische Hilfspersonal nach § 203 Strafgesetzbuch strafbar ist.